1. مشخصات بیمار

اطلاعات بیمار و فرد گزارشگر محفوظ می‌ماند و توسط کد ارجاع داده می‌شود.
جنسیت

2. مشخصات عارضه

آیا عارضه مشاهده شده بعد قطع دارو، کاهش یافته؟
آیا بعد از تکرار دارو، عارضه مجددا ظاهر شده است؟
سرانجام عارضه دارویی؟
آیا عارضه دارویی منجر به بستری در بیمارستان گردیده؟

7. سابقه واکسیناسیون:

8. دارو یا داروهای مشکوک به عارضه مربوط به شرکت بایرپل:
نام دارو
قدرت دارو
مقدار مصرف روزانه
راه مصرف
علت مصرف
تاریخ شروع مصرف
تاریخ پایان مصرف
شماره سری ساخت
تاریخ انقضا
 

* منظور از قدرت دارویی: میکروگرم، میلی گرم و ... می‌باشد.
* منظور از راه مصرف: به صورت خوراکی، تزریق وریدی، تزریق عضلانی و ... می‌باشد.
9. سایر داروهای مورد مصرف بیمار در زمان ایجاد عارضه:
نام دارو
شکل دارو
قدرت دارو
مقدار مصرف روزانه
راه مصرف
علت مصرف
تاریخ شروع مصرف
تاریخ پایان مصرف
کارخانه سازنده
شماره سری ساخت
تاریخ انقضا
 

10. آیا به صورت جداگانه به مراگز ADR اطلاع داده شده است؟

11. مشخصات گزارشگر:

YYYY slash MM slash DD