1. مشخصات بیماراطلاعات بیمار و فرد گزارشگر محفوظ میماند و توسط کد ارجاع داده میشود.نام و نام خانوادگی سن وزن جنسیت مذکر مونث باردار آدرس تلفنایمیل 2. مشخصات عارضهنام داروی مصرف شده: نوع عارضه مشاهده شده:ساعت و تاریخ شروع عارضه: عارضه چه مدت ادامه یافته است (روز یا ساعت) ؟ آیا عارضه مشاهده شده بعد قطع دارو، کاهش یافته؟ بلی خیر دارو قطع نشده است آیا بعد از تکرار دارو، عارضه مجددا ظاهر شده است؟ بلی خیر دارو مجددا مصرف نشده است سرانجام عارضه دارویی؟ بهبودی عدم بهبودی نقص عضو مرگ سایر موارد آیا عارضه دارویی منجر به بستری در بیمارستان گردیده؟ بلی خیر 3. نتایج آزمایشگاهی و پاراکلینیکی مرتبط با عارضه دارویی مشاهده شده:4. سابقه هر نوع عارضه دارویی برای بیمار:5. سابقه بیمار (آلرژی، بیماری ارثی، نقص آنزیمی، سابقه بیماری حاد در گذشته، بیماری فعلی، اعتیاد و ...):6. سابقه هر نوع حساسیت دارویی و غیر دارویی ، علائم حساسیت:7. سابقه واکسیناسیون: بلی نوع واکسن تزریق شده 8. دارو یا داروهای مشکوک به عارضه مربوط به شرکت بایرپل:نام داروقدرت دارومقدار مصرف روزانهراه مصرفعلت مصرفتاریخ شروع مصرفتاریخ پایان مصرفشماره سری ساختتاریخ انقضا Add Remove* منظور از قدرت دارویی: میکروگرم، میلی گرم و ... میباشد. * منظور از راه مصرف: به صورت خوراکی، تزریق وریدی، تزریق عضلانی و ... میباشد.9. سایر داروهای مورد مصرف بیمار در زمان ایجاد عارضه:نام داروشکل داروقدرت دارومقدار مصرف روزانهراه مصرفعلت مصرفتاریخ شروع مصرفتاریخ پایان مصرفکارخانه سازندهشماره سری ساختتاریخ انقضا Add Remove10. آیا به صورت جداگانه به مراگز ADR اطلاع داده شده است؟ بلی خیر 11. مشخصات گزارشگر: پزشک متخصص پزشک عمومی داروساز پرستار سایر نام و نام خانوادگی گزارشگر: شماره نظام پزشکی:تلفن:آدرس کد پستیتاریخ گزارش YYYY slash MM slash DD 12. توضیحات